護理師。為自己寫下焦點紀錄！

護理師的工作常規中少不了的重要關鍵事情，就是當班照護過程的紀錄，書寫或電腦輸入，以作為護病照護過程的依據。

護理記錄方式從早期的書寫以敘事描述方法（Narrative description）記錄病人當天的發生的事件及行為，進展到引用以問題為導向架構的SOAPIE，Focus則是以病人產生的焦點問題Focus 方式，簡單來說就是透過模組的方式，將病人資料分項載明清楚，護理師們之間也有共同的語言進行暸解及關心照護的情形。

焦點紀錄 分項清楚

(一)定義:以病人目前最重要的問題作重點摘要成為焦點,然後把發生的狀況、病情、症狀或發生的事件加以說明、護理人員所執行的護理活動,和病人接受護理後
(二)焦點記錄法是以 D.A.R.T 四個項目來寫護理記錄。

護理活動(action)、反應(response)及護理指導(teaching)等項目來記錄。  Focus焦點紀錄包含四個要點：Data，Action，Response，Teaching。

Data：相關資料的評估，包含了主客觀的觀察

Action：針對所收集到的資料進行護理活動的設計

Response：接受了護理活動的反應結果資料Teaching：提供相關的護理指導內容Teaching：提供相關的護理指導內容

以臨床照護實際舉例來說明焦點紀錄的寫法：焦點問題是病人有發燒的情形

D：量測病人今天早上08:30的體溫是38.9度，神情顯得疲倦  

A：給予病人多喝水約為1000cc，並依醫囑給予解熱鎮痛劑(Tinten 1# 500mg)口服，減少病人的被蓋情形並調節病房內的室溫，持續監測病人體溫變化。

R：10:00再度測量病人的體溫變化，體溫已有降低至37.2度。

T：1.持續教導病人多喝水排出多餘的汗水。2.更換乾淨的衣物減少再度發燒。3.繼續觀患者BT情況 。4.視情況提供冰枕使用。

透過焦點問題的紀錄方式，能清楚掌握病人現存的問題進而依循提供的護理照護活動給予追蹤。護理師每天都在寫也都在評估，對於這架構一點不陌生，如果用在自己的生活或者工作經驗中，也會使自己跟護理的連結更深。

自己焦點 從容面對

每次查房或會談護理師都會分享著自己的夢想或者是困難，每次都專注聆聽並提供分享，過程中都希望竭盡所能來幫助護理師，就像是為護理師的心注入強心劑一般 。

記得那這一天，小惠進來辦公室神情低落喃喃說著，遇見人際上的挫折，臉上也依稀看見淚珠強忍著。彼此交談過程，瞬間產生了許多焦點問題，對於資深學姊的我來說，心更是糾結了一下！時間靜止約莫十分鐘。

為了讓小惠能釐清面臨的困難，學習自己處理，以熟悉的客觀方式來引導最能達到效果。於是，我和小惠一起訂定了這份專屬小惠的焦點紀錄，引導小惠學習從容地面對及處理。而小惠也成為這份紀錄的主人或是護理師吧，自己進行追蹤改變。

Focus：靜脈注射護理技術不純熟

D：因為執行靜脈注射護理技術不純熟，執行過程中病人需要再度承擔疼痛，顯得有些無助及心裡有些難受，覺得對病人過意不去。

A：借用靜脈注射教學模型練習，在學姊協助指導多給正向支持及鼓勵。

R：小惠自己能實際完整執行操作技術熟練，能與病人照護中順利完成目標。

T：運用這種教學模式不斷循環練習，讓自己評估自學情形及能力。

『這樣你有比較清楚嗎』
『我好像發現好多焦點問題啊？！』
『你可以讓護理師的角色幫助你自己喔。加油』

小惠在擬定問題及改善時，也發現除了在技術不純熟之外，因應病人的情緒也顯得不安及經驗不足，於是自己又下了一個焦點問題：缺乏經驗處理病人情緒。是的！我笑著點頭。

學以自用 致勝焦點

護理師在照顧病人時，會應用許多的客觀工具或方法，將所學的DART自用於釐清問題及提供解決改善方法。簡易熟悉的步驟且容易聚焦，提供病人的護理照護，同時，也將焦點回饋給予自己。寫下焦點問題並紀錄，隨時調整遇見的問題，讓焦點成為你致勝的秘訣。